Qual a regra de carências para os planos coletivos por adesão?
Nos planos de saúde coletivos por adesão, o nosso caso, não poderá ser exigido o cumprimento de prazos de carência desde que o beneficiário ingresse no plano em até 30 dias da celebração do contrato coletivo. A cada aniversário do contrato é permitida a adesão de novos beneficiários sem o cumprimento de prazos de carência, desde que a proposta de adesão seja formalizada até 30 dias da data de aniversário do contrato.
O que caracteriza a ocorrência de um sinistro nos planos de saúde?
Cada utilização em saúde é um sinistro. Isso significa que cada vez que um funcionário vai ao médico, ao ambulatório ou ao laboratório está utilizando o plano e, consequentemente, pode estar aumentando a sinistralidade do contrato. É importante citar que uma injeção aplicada, por exemplo, no setor de saúde do TRT, não vai impactar na sinistralidade do plano. Cada vez que usamos a rede da UNIMED estamos pagando valores altíssimos, dentro da tabela de procedimentos hospitalares. Quando usamos a ambulância da UNIMED para eventos, este valor, muito alto, tem impactos na sinistralidade.
O que é sinistralidade do contrato?
A sinistralidade é medida através de um índice que relaciona as receitas com mensalidades e as despesas com benefícios num determinado período. As despesas correspondem à soma de todos os valores com atendimento médico-hospitalar prestado aos beneficiários, realizado na rede de prestadores médicos referenciados e por prestadores não referenciados (nos planos de livre escolha, via reembolso de despesas pagas pelos beneficiários, conforme as condições contratuais). Além das despesas com benefícios, as operadoras têm de pagar o pessoal empregado, os corretores independentes e os impostos. A lei permite que a operadora aplique um reajuste de preços de modo a recuperar o equilíbrio técnico-financeiro do contrato, sujeito à autorização da ANS. O reajuste assegura a continuidade do atendimento com manutenção da qualidade. Existe também o caso inverso: se a sinistralidade se apresenta muito baixa, é possível que ocorra um desconto nos prêmios para o próximo período.
O que mais prejudica a viabilidade de um benefício privado?
A sinistralidade da população assistida é um dos fatores que mais afetam a viabilidade de um plano de saúde. É comum nos planos coletivos a estipulação do reajuste em função desse índice. O reajuste por sinistralidade obedece ao índice dado pelo quociente obtido pela divisão entre o que foi gasto pela operadora com serviços de saúde e o que foi recebido em mensalidades num dado período. A sinistralidade pode acarretar a rescisão unilateral do contrato com a operadora do plano de saúde pela empresa, se o aumento estipulado tornar impraticável o pagamento do plano.
O que o beneficiário pode fazer para evitar o aumento da sinistralidade?
A fim de reduzir a influência dos fatores que geram o reajuste pelo índice de sinistralidade, é preciso que a utilização desse benefício seja racional, já que o aumento desse índice ocorre quando há uso indevido ou inadequado das coberturas oferecidas pelo plano. A consequência direta é o aumento das despesas decorrente do número excessivo de consultas, exames e terapias realizados por parte dos beneficiários, e que muitas vezes se mostram desnecessários. É preciso que todos estejam sempre conscientes de utilizar o plano de saúde com liberdade e responsabilidade, lembrando que todos se beneficiam com o uso adequado, racional e só quando realmente necessário.
O que a empresa (TRT/PROTRT) pode fazer para evitar o aumento dos custos com o plano coletivo de saúde?
A empresa deve caminhar pela estratégia de conscientização do pessoal, realizando programas de bem-estar e palestras informativas. A ANS vem, desde 2006, conscientizando operadoras e consumidores sobre a necessidade de desenvolver ações de saúde no país, com a realização de programas preventivos, como o PCMSO, a implantação de um pronto-atendimento para resolver problemas simples de saúde dentro da empresa e aquisição de ambulância para evitar o uso de veículo do plano de saúde por preços exorbitantes em atendimentos simples.
O que fazer se a operadora de plano de saúde nega um procedimento ou um reembolso?
Evite reagir emocionalmente. A primeira coisa a fazer é verificar, com cuidado, se o procedimento negado ou a conta não reembolsada estão efetivamente fora da cobertura de saúde do seu contrato. Pode acontecer de você, de fato, ter usado um tratamento que não estivesse coberto ou fosse reembolsável. Se este é o caso, não há nada a fazer além de pagar a conta. Se, porém, esse não é o caso, você deve procurar seus direitos. Recolha todos os documentos do plano de saúde – em particular, o contrato –, os documentos originais que descrevem o que o plano ou seguro cobre e todas as contas dos médicos e do hospital relacionadas ao problema, assim como toda a correspondência que você manteve com a sua operadora. A seguir, deve-se entrar em contato com a operadora de plano ou seguro saúde. Explique o seu problema e peça à operadora que analise mais uma vez a situação. Seja objetivo e mostre as cláusulas do contrato que você entende darem direito à cobertura negada. Se você estiver correto, a operadora tem de pagar, sem discutir. No caso de a operadora insistir na negativa, mesmo depois da sua reclamação, entre em contato com a agência reguladora do setor – a ANS. Esta investigará o caso para encontrar um resultado satisfatório.